Patologia vulvar – Prurito vulvar
En la vulva pueden presentarse múltiples patologías por causas diferentes: infecciosas, tumores benignos, malignos y premalignos. Trastornos epiteliales no neoplásicos, enfermedades autoinmunes, úlceras etc..
Uno de los problemas más frecuentes es la vulvovaginitis, destacando la causada por candida albicans, como la vulvovaginits más común. Produce enrojecimiento de la zona, aumento de flujo y prurito
El prurito se define como picor en la piel que produce la necesidad de rascarse para aliviar esta sensación.
El prurito puede ser agudo y de corta duración, originado por problemas infecciosos como la vulvovaginitis.
El prurito crónico esta producido por otras patologías., como los trastornos epiteliales no neoplasicos de la vulva:
- Liquen escleroso
- Hiperplasia de células escamosas o liquen simple crónico
- Liquen plano
Liquen escleroso
Es una lesión inflamatoria de la piel que afecta a la vulva y al periné. Es una enfermedad crónica que también puede ser progresiva. Suele presentarse en periodos de reactivación y otros de remisión.
Generalmente se da en la postmenopausia, pero también puede aparecer en otras edades, incluso en niñas.
Su causa es desconocida, pero se piensa que puede tratarse de un proceso autoinmune, y también parece tener una base genética.
Se caracteriza por la atrofia de la piel y adelgazamiento de esta, con aspecto frágil que se ha definido como piel con aspecto en “papel de fumar”. Puede haber fisuras. Aparecen zonas de engrosamiento de la piel de color blanquecino, y escoriaciones y lesiones por rascado.
El liquen se caracteriza por una disposición simétrica , con afectación de labios menores, clítoris, capuchón del clítoris , introito periné y zona perianal.La vagina no se afecta.
Si se deja a su propia evolución sin tratar, produce una alteración importante en la morfología y estructura de la vulva, llegando a borrarse o desaparecer los labios menores. Se puede producir un enterramiento del clítoris y cerramiento o estenosis del introito vulvar. En ocasiones pueden aparecer atípias en la biopsia, con el consiguiente riesgo de evolucionar a un cáncer de vulva.
Sintomatología
El síntoma más constante es el prurito, que puede acompañarse de escozor y ardor.
También puede producir dolor.
La progresión de la enfermedad comporta problemas importantes para la mujer:
- Disfunción sexual
- Dificultad o imposibilidad de mantener relaciones sexuales
- Ansiedad, depresión, frustración, vergüenza.
- Autoimagen negativa
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha puede establecerse con la sintomatología y el aspecto clínico de las lesiones
El diagnostico de seguridad se establece con la biopsia de vulva. Aunque en algunos casos puede obviarse la practica de biopsia, en otras es imprescindible su realización.
Tratamiento
El tratamiento de primera línea es la aplicación tópica de corticoides ultrapotentes , que tienen potentes propiedades antiinflamatorias. Disminuyen los síntomas de inflamación y previenen la progresión de la enfermedad a fases de esclerosis y cicatrización
En caso de falta de respuesta se pueden emplear inhibidores tópicos de la calcineurina (Tacrolimus , Pimecrolimus). Estas sustancias presentan una acción antiinflamatoria, efecto inmunomodulador local, pero con una escasa acción inmunosupresora a nivel general. Además no producen atrofia. Sólo deben prescribirse bajo control de un especialista , para poder evaluar el riesgo de malignizacion.
Otros tratamientos
- Retinoides
- Sedantes
- Antihistamínicos
- Terapia fotodinámica
- Vaporización Laser
- Cirugía. Se desaconseja porque la enfermedad recidiva en una proporción muy elevada de casos. Sólo se puede indicar en algunos casos seleccionados: imposibilidad de miccionar o imposibilidad de tener relaciones sexuales. Se recomienda realizar la intervención con láser de CO2.
- Medidas higiénicas
- Utilización de hidratantes
Riesgo de cáncer de vulva. El liquen escleroso se asocia a un aumento de riesgo de cáncer de vulva (entre 3-7% de los casos).
Hiperplasia de celulas escamosas o liquen simple cronico
Es una liquenificación o engrosamiento de la piel producida por el rascado frecuente.
El picor y el rascado crónico da lugar a lesiones cutáneas cada vez más evidentes y sobreelevadas. .
Puede tener una relación con la tendencia a la atopia, factores ambientales, antecedentes de infecciones (vulvovaginitis), liquen, psoriasis, etc.
Las lesiones suelen ser localizadas, asimétricas y pueden afectar al monte de Venus, labios mayores, clítoris. Puede haber hiper o hipopigmentación
Síntomas
Prurito: es el síntoma más frecuente. Es muy intenso y las pacientes lo describen como incoercible y la necesidad de rascar es irrefrenable.
Diagnóstico
Es clínico. Si es preciso se ha de realizar biopsia.
Tratamiento
El objetivo es tratar el prurito y romper el círculo vicioso de prurito-rascado.
- Corticoides ultrapotentes o de potencia media durante 1 mes
- Si es preciso sedantes y antihistamínicos.
- Medidas higiénicas.
Riesgo de cáncer de vulva
En la biopsia puede aparecer atípia, y entonces las lesiones deben clasificarse como VIN. Puede asociarse con cáncer de vulva, requiriendo por ello un seguimiento a largo plazo.
Liquen plano
El liquen plano es una enfermedad inflamatoria autoinmune que afecta tanto al epitelio queratinizado (piel) como a las mucosas.
Existen 3 variantes de liquen plano:
- Erosiva
- Pápulo-escamosa o clásico. Puede ser asintomático.
- Hipertrófica: lesiones queratinizadas.
Es una enfermedad rara, apareciendo sobre todo en mujeres entre 50-60 años.
Su frecuencia es desconocida, y el el menos frecuente de los trastornos epiteliales no neoplásicos.
Las causas de liquen plano son desconocidas, pero sabemos que se asocian a otras enfermedades autoinmunes.
El liquen plano afecta a la vulva, pero también a otras localizaciones del cuerpo: boca, superficies de flexión de las muñecas, extremidades inferiores y tronco. Además, puede afectar a las uñas.
Sintomatología
- Prurito
- Quemazón
- Ardor
- Dolor
- Dolor con las relaciones sexuales
- Imposibilidad de relaciones sexuales
Liquen plano erosivo
Es la forma más frecuente y también la más grave. Se caracteriza por lesiones erosivas y simétricas en la vulva
Afecta con frecuencia a vagina, produciendo adherencias y estrechamiento o estenosis de la cavidad. Se asocia a vaginitis hemorrágica.
También puede afectar a las encías produciendo el denominado “síndrome vulvo-vaginal gingival”.
Diagnóstico
Se realiza mediante toma de Biopsia
Tratamiento
El tratamiento es difícil
- Corticoides ultrapotentes
- Inyeccion intralesional/intramuscular de corticoides
- Coricoides por via oral
- Inhibidores de la calcineurina
- Retinoides
- Micofenolato
- Supositorios de hidrocortisona para la afectación vaginal
- Cirugía. Está indicado realizarla en pocas situaciones: fusión de labios menores o estrechamiento del introito o cavidad vaginal. Se aconseja realizar el tratamiento con láser de CO2.
Riesgo de cáncer
No se conoce bien la asociación del liquen plano con el cáncer de vulva, pero se recomienda un seguimiento a largo plazo y control estricto.