Técnicas quirúrgicas ginecológicas

Cirugía abdominal

La cirugía abdominal ginecológica, o cirugía realizada “a cielo abierto”, fue, durante muchos años, la vía de abordaje más utilizada en cirugía ginecológica. La mayoría de procedimientos quirúrgicos se realizaban por esta vía, con excepción de algunos (como el prolapso uterino) que se realizaban por vía vaginal. En la actualidad, las indicaciones de cirugía abdominal son mucho más limitadas.

La cirugía abierta sigue teniendo una serie de indicaciones:

  • Pacientes con antecedentes de múltiples intervenciones quirúrgicas
  • Pacientes con cuadros inflamatorios o crónicos.
  • Pelvis congeladas
  • Pacientes con adherencias

En cirugía abdominal pueden realizarse diversas incisiones:

  • Incisión de Pfannenstiehl
  • Incisión abdominal transversa
  • Incisión abdominal longitudinal media Infra o supra-infraumbilical

Se pueden realizar diversos procedimientos:

  • Histerectomía abdominal total
  • Histerectomía abdominal subtotal
  • Miomectomia
    • Cirugía anexial
    • anexectomia
    • quistectomia
    • salpingectomia
    • adhesiolisis
  • Cirugía de la endometriosis profunda: tabique recto vaginal, ligamentos útero-sacros, lesiones peritoneales,
  • Promotofijación
  • Cirugía de malformaciones uterinas.
  • Cirugía de la enfermedad inflamatoria pélvica
  • Ligadura de vasos hipogástricos.

Cirugía vaginal

La vía vaginal es la vía quirúrgica ginecológica por excelencia. Desde el punto de vista histórico, la vía vaginal fue la preferida en el siglo XIX frente a la cirugía abdominal, debido a que se conseguía mayor supervivencia y menor morbimortalidad. A finales del siglo XIX la mortalidad era muy superior en la vía abdominal debido, fundamentalmente, al mayor número de infecciones en comparación con la vía vaginal.

Gracias a los progresos realizados en la medicina, -en los campos de antisepsia y esterilización, anestesia, antibioterapia , posibilidad de transfundir-, la cirugía abdominal empezó a emplearse más que la vaginal, en especial en los países anglosajones.
La vía vaginal fue quedando relegada a la cirugía del prolapso. Sólo en algunas escuelas europeas, como la centroeuropea y la francesa, y en algunos centros de nuestro país, se mantiene la cirugía vaginal para otras indicaciones.

Indicaciones de histerectomía vaginal:

  • Prolapso uterino. la histerectomía vaginal por prolapso uterino es la indicación más frecuente.
    Menstruaciones muy abundantes o metrorragia
  • Adenomiosis (endometriosis en el útero).
  • Miomas uterinos
  • Cáncer de endometrio.
  • Cáncer de cuello uterino

En principio, siempre que no exista contraindicación para una vía vaginal, puede realizarse una histerectomía por esta via sea cual sea la indicación.

Contraindicaciones para la vía vaginal:

  • Estenosis vaginal
  • Estrechez pélvica
  • Útero fijo, sin descenso
  • Tamaño uterino aumentado. En estos casos puede realizarse una técnica de morcellement o hemisección para reducir el tamaño de la pieza quirúrgica.
  • Necesidad de anexectomía en quiste de ovario.
  • Inexperiencia del cirujano.

Ventajas de la vía vaginal:

  • Es una técnica extraperitoneal.
  • No presenta herida abdominal
  • Menor íleo
  • Menor infección de la herida
  • Menor riesgo de hernias
  • Menor riego de tromboembolismo
  • Menor riesgo de adherencias abdominales.
  • Posibilidad de realizar técnica anestésica regional.
  • Tiempo operatorio más corto.
  • Recuperación mas rápida

Inconvenientes:

  • Menor campo quirúrgico
  • No visualización de la patología anexial

Procedimientos que se pueden realizar por vía vaginal:

  • Histerectomía vaginal total simple
  • Tratamiento quirúrgico del prolapso
  • Culdoplastia de Mc Call
  • Corrección quirúrgica del enterocele
  • Plastia vaginal anterior
  • Colpoperineoplastia
  • Fijación del muñón vaginal prolapsado al ligamento sacroespinoso.
  • Clesis
  • Operación de Manchester
  • Cirugía de la incontinencia de orina: bandas suburetrales transobturadoras libres de tensión TOT (trans obturador tape)

Cirugia histeroscópica

La histeroscopia es una técnica de cirugía mínimamente invasiva cuyo objetivo es examinar el interior de la cavidad uterina y del canal cervical. Consiste en la introducción del histeroscopio, instrumento alargado y delgado con una luz en su interior y una cámara que envía las imágenes a un monitor.

El histeroscopio se introduce por vagina y a través del orificio cervical externo, penetra en el canal cervical y en la cavidad uterina. Se distiende la cavidad uterina con liquido (suero fisiológico, glicina), o con gas (CO2).

Existen 2 tipos de histerocopia:

  • Histerocopia diagnostica. Se puede realizar de forma completamente ambulatoria o en hospital de día. En ocasiones se puede administrar anestesia local pero en otras no es necesario. Se utiliza un histeroscopio de pequeño calibre
  • Histeroscopia quirúrgica. Su calibre es más grueso (9 mm) y requiere dilatación del cuello uterino. El histeroscopio, también denominado resectoscopio, presenta un elemento de trabajo, que incluye unos electrodos ( asa, bola rodante, aguja). Funciona con sistema de flujo continuo de suero fisológico o glicina y con electricidad de alta frecuencia.

Indicaciones de la cirugía histeroscópica

  • Biopsias dirigidas
  • Exéresis de pólipos endometriales
  • Liberación de adherencias
  • Esterilización tubárica
  • Miomectomía
  • Extracción de DIU
  • Resección de septos uterinos
  • Resección/ablación endometrial (en desuso)

Miomectomía histeroscópica:

La miomectomía es, junto con la polipectomía, una de las indicaciones más frecuentes de cirugía histeroscópica.

Está indicado realizar miomectomía en miomas de los tipos 0 y 1 de la clasificación de Wanstaker y de Blok, (1993). El tipo 0 es un mioma completamente submucoso, situado en su totalidad en la cavidad endometrial. Puede ser pediculazo o sesil.

El tipo 1 incluye los endometriomas que son submucosos en más del 50% de su volumen.

El tipo 3 no debe intervenirse por vía histeroscópica, ya que más del 50% de su volumen es intramural y no submucoso.

Cirugía laparoscópica

La cirugía laparoscópica se define como aquella que utiliza una puerta de entrada de pequeño tamaño y se visualiza mediante una óptica y una cámara conectada a un monitor.

En sus inicios, la laparoscopia se utilizó para procedimientos diagnósticos, fundamentalmente en Reproducción Humana.

Las indicaciones de la cirugía laparoscópica, en general, no son distintas de las de la cirugía a cielo abierto; lo que es diferente es la forma de acceder al campo.

La laparoscopia ha supuesto un cambio drástico en la forma de operar, que es diferente a la cirugía convencional. Es la denominada Cirugía Mínimanente Invasiva, que permite realizar intervenciones mayores con menor agresión quirúrgica y más rápida recuperación postquirúrgica.

La cirugía laparoscópica se basa en la visión e instrumentación de los genitales internos por medio de pequeños orificios de < 1-2 cm de diámetro y la insuflación de gas en la cavidad peritoneal.

Instrumentación:

  • Sistema óptico: Es de pequeño calibre y se conecta a una cámara con una fuente de luz fría, que transmite la imagen a un monitor o pantalla.
  • Insuflador de gas. El gas más utilizado es CO2. Es inerte, incoloro, No es soluble en el plasma y no es inflamable. Se elimina fácilmente a través de la respiración. El flujo de entrada y la presión de gas se pueden programar para mantener la cavidad abdominal con la distensión adecuada.
  • Monitor. Permite al equipo quirúrgico visualizar la intervención. Es bidimensional, pero también existen 3D.
  • Trócares. Son unos intrtrumentos con forma de cilindros huecos de 5-10 mm de diámetro que atraviesan la cavidad abdominal. A traves de ellos se introducen la óptica y el instrumental qurúrgico ( pinzas, tijeras, aspirador-irrigador).
  • El neumoperitoneo con CO2 diferencia el abordaje laparoscópico del abordaje “a cielo abierto”. Puede tener complicaciones sistémicas como hipercapnia, acidosis respiratoria, taquicardia, disminución del filtrado glomerular, taquicardia, hipertensión pulmonar, disminución del retorno venoso, del output cardiaco, y de la saturación de oxigeno.
  • Es contraindicación absoluta del neumoperitoneo la descompensación cardíaca. Son contraindicaciones relativas: enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la hernia diafragmática.

Ventajas de la cirugía laparoscópica:

  • Conservación de la pared abdominal
  • Escasa manipulación visceral
  • Menores cicatrices
  • Visión más nítida
  • Menores complicaciones postoperatorias
  • Estancia hospitalaria más corta
  • Recuperación más rápida

Inconvenientes:

  • Requiere un aprendizaje específico
  • Manejo de tecnología e instrumental
  • Pérdida de sensación táctil
  • Perdida de campo de visión, visión bidimensional. En laparoscopia 2D.

Complicaciones:

  • Reconversión a cirugía abierta si los hallazgos lo requieren.(adherencias, sangrado, perforación)
  • Hemorragia
  • Enfisema subcutáneo
  • Aritmias
  • Hipercapnia
  • Tendencia a la hipercoagulabilidad
  • Metástasis cutánea en puerto de entrada al abdomen en cirugía oncológica.
  • Lesiones viscerales por electricidad

Variantes de cirugía laparoscópica:

  • Cirugía por puerto único SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery)
  • Single Port laparoscopy.
  • NOTES Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery.
  • Cirugía laparoscópica con asistencia robótica
  • Laparoscopia 3D, que permite visión tridimensional.

Técnicas de entrada en el abdomen:

  • Laparoscopia cerrada, mediante aguja de Veress
  • Laparoscopia abierta. Es la técnica más segura para evitar lesiones de grandes vasos.
  • Gasless laparoscopy
  • Otras técnicas: trócares ópticos, veress óptico, trocar a rosca etc.

Lugar de entrada

En general la mayoría de técnicas de entrada acceden a la cavidad inmediatamente por debajo del ombligo.
Existen otras posible localizaciones como la punción subcostal (punto de Palmer), Otras mas raras como la punción suprapúbica, en fondo de saco vaginal .

Extracción de piezas quirúrgicas

Las piezas deben extraerse en una bolsa que se introduce a través de uno de los trocares.
En ocasiones hay piezas quirúrgicas de gran volumen. Puede realizarse una morcelación con un morcelador eléctrico, o extraer la pieza por el fondo de saco de Douglas.

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda no realizar morcelación en los casos en que se diagnostique malignidad o exista la minima sospecha de malignidad.

Se recomienda un estudio preoperatorio completo incluyendo los posibles factores de riesgo. (Edad, crecimiento de las lesiones, síntomas)

Si finalmente se decide realizar la morcelación, hay que informar a la paciente del posible riesgo de diseminación peritoneal, con empeoramiento del pronóstico, en caso de diagnosticarse neoplasias, en especial sarcomas. Las bolsas de extracción disponibles no protegen completamente en estos casos.

Cirugía de mama

La cirugía de la mama puede realizarse por causas benignas, infecciosas o cáncer de mama.

Incisiones en cirugía mamaria:

  • periareolar
  • arciforme. Se realiza en los cuadrantes superiores de la mama
  • radial. En los cuadrantes inferiores
  • submamaria
  • axilar, que puede ser longitudinal o transversa
  • incisión de Stewart
  • incisión de Halsead. En desuso.

La incisión escogida debe cumplir una serie de requisitos:

  • proporcionar el espacio suficiente para poder extirpar el tumor
  • permitir un buen resultado estético de la intervención
  • Se recomienda realizar la incisión siguiendo las denominadas líneas de Langer.

Cirugía de procesos benignos:

  • Papiloma intraductal. Suele dar síntomas de sangrado por el pezón o telorragia. El procedimiento se denomina piramidectomia
    • Fibroadenoma . Su extirpación está indicada en
    • fibroadenomas de más de 30.35 mm
    • Crecimiento rápido
    • cambios estéticos en la mama
    • dolor
    • atípias en la biopsia o falta de correlación clínico- radiológica
    • ansiedad de la paciente
  • Otros tumores benignos.
  • Absceso de mama. En ocasiones es preciso realizar un desbridamiento y drenaje
  • Fistulización periareolar recidivante. Es una entidad benigna que se caracteriza por recidivar en múltiples ocasiones. El drenaje quirúrgico y los antibióticos no resuelven el problema en algunas
  • ocasiones. Se puede realizar una extirpación del trayecto fistuloso.

Técnicas quirúrgicas en cáncer de mama:

  • Tumorectomía o lumpectomía
  • Excisión amplia
  • Cuadrantectomía
  • Mastectomía
  • Biopsia selectiva de ganglio centinela
  • Linfadenectomía axilar

Cirugía oncoplástica en el tratamiento conservador del cáncer de mama

La cirugía conservadora del cáncer de mama ha demostrado obtener la misma supervivencia que el tratamiento radical, y consigue el control local de la enfermedad, siempre que se logren márgenes libres y se asocie radioterapia post operatoria o intraoperatoria ( Intrabeam)

La cirugía oncoplástica presenta dos objetivos:

  • Objetivo oncológico. Conseguir el control local del cáncer
  • Objetivo estético: producir la menor alteración estética de la mama y lo alterar la imagen corporal de la paciente.

Se considera que más de un 20% de las mujeres que se sometan a tatamiento conservador del cáncer de mama presentaran deformidades importantes que precisarán tratamiento reparador.

Son factores de riesgo de peores resultados estéticos:

  • Necesidad de extirpar ás del 20% del volumen de la mama
  • Exéresis de tumor situado en cuadrantes inferiores o internos.
  • Efectos de radioterapia postoperatoria.

La cirugía oncoplástica tiene como objetivo prevenir las deformidades en:

  • mamas sin deformidad tras cirugía / mamas con asimetría en volumen con respecto mama contralateral
  • mama con deformidad tras cirugía que puede corregirse con reconstrucción parcial con el propio tejido de la mama.

No se incluyen las deformidades importantes o casos que requieren mastectomía.

Las técnicas oncoplásticas intentan prevenir las deformidades realizando una técnica oncoplástica en la cirugía inicial del cáncer de mama, realizando una remodelación inmediata de la mama afecta de cáncer de mama y, en ocasiones de la contrataleral.

La indicación del tratamiento conservador del cáncer de mama depende de:

  • tamaño del tumor
  • volumen de la mama.
  • localización del tumor en la mama.

Principales técnicas oncoplásticas conservadoras:

  • Mamoplastia vertical de rama única
  • Mamoplastia vertical de doble rama
  • Mamoplastia vertical de pedicuro inferior
  • Mamoplastia de rotación inferior
  • Mamoplastia horizontal
  • Mamoplastia lateral
  • Tumores retroareolares o de localización central. En ocasiones es preciso realizar la extirpación del complejo areola-pezón.

Se pueden realizar:

  • resecciones centrales sin remodelación mamaria
  • resecciones centrales con remodelación mamaria. Técnica de Grisotti.